近年来，舟山市临城街道社区卫生服务中心强化医防融合，建立慢病分级诊疗和闭环管理，为居民提供全方位全周期的卫生与健康服务，取得显著成效。

一是搭建平台，打造“慢病一体化门诊”中心。按照慢病诊前、诊中、诊后服务要求，中心独立设置慢病门诊，包括诊前服务区、健康宣教区、全科诊室、“全-专”联合门诊、检查区、资料室等，能为慢病患者提供一站式规范化服务。门诊配有自助检查仪、心电图机、眼底照相机、内脏脂肪检测仪、外周神经病变检查仪、神经传导检测仪等。

二是全专融合，提供全周期健康管理服务。打造“全-专联合门诊”，创新推出“全科+专科”联合诊疗模式，慢病一体化门诊配备两名高年资全科医生和两名专职全科护士，同时邀请医联体牵头单位的专科专家定时定岗坐诊。通过全科与专科的深度融合，为患者提供更精准、更高效的诊疗服务。

三是精准服务，探索家庭医生模式下的慢病管理。中心对慢病人群实行分类管理、精准服务，结合慢病人群的健康需求,开展个性化签约服务,积极开展出诊、家庭病床、居家康复、中医药“治未病”服务、健康评估、远程健康监测、个性化健康管理等特色服务。组织开展线上慢病健康教育骨干培训和同伴教育培训，提升家庭医生健康教育技能，提高患者自我管理能力，真正做到医防融合。

四是“互联网+护理服务”，让专业护理延伸到家。居民可通过线上平台预约护理服务，专业护士上门提供伤口护理、导管维护、康复指导、慢性病管理等服务。通过“互联网+护理服务”模式，为居民尤其是行动不便的老年患者提供便捷、高效的上门护理服务。

五是信息支撑，实现智能健康管理服务。在中心和各社区卫生服务站打造“健康驿站”，配备自助检测设备和远程门诊电脑，安装“慢病医防融合AI智能随访系统”，通过市民卡访问，相关数据可导入健康档案系统。AI慢病管理系统通过患者画像、健康评估、辅助决策和质控四大模块，以电子路径形式嵌入HIS系统并实现“弹窗”提醒，覆盖诊前、诊中、诊后全流程，助力慢病医防融合，提升医生规范化诊疗效率。